심혈관 질환, 동맥경화의 주범: LDL 콜레스테롤, Remnant cholesterol, non‑HDL‑C, ApoB 치료 목표 및 옵션

평안하십니까? 
일반적으로 동맥 경화 및 심혈관 질환의 주범을 <LDL 콜레스테롤>이라고 생각하고 있습니다.
그러나 현재 여러 연구에서 동맥경화의 주범이자 심혈관 질환의 중요한 유발 물질을 LDL 콜레스테롤 보다 잔여 콜레스테롤(Remnant  cholesterol), non‑HDL‑C, ApoB를 더 중요한 요소로 보고하고 있습니다.
오늘은 각각의 항목에 대한 목표 수치 및 치료 옵션에 대해서 작성해 보겠습니다.

1. 잔여 콜레스테롤(Remnant  cholesterol), non‑HDL‑C, ApoB의 목표 수치 설정 

목표 수치 설정은 환자의 심혈관 위험도(예: 기존 허혈성 심혈관질환, 당뇨병, 만성신질환 유무, 10년 위험도 등)에 따라 달라집니다. 일반적으로 “위험도가 높을수록(secondary prevention, very high risk) 더 낮은 목표”를 설정합니다.
1) non‑HDL‑C 목표: LDL‑C 목표보다 약 0.8 mmol/L(약 30 mg/dL) 높게 잡는 방식으로 쉽게 산출합니다.
2) ApoB: 입자수(Particle number)를 직접 반영하므로, LDL‑C와 불일치(discordance)가 의심되는 경우 우선적으로 적용합니다.
3) Remnant cholesterol(잔여 콜레스테롤)은 아직 국제적 표준 목표가 명확치 않아 보조 지표로는 사용하되, 연구 결과 30 mg/dL(≈0.78 mmol/L) 전후를 ‘주의 영역’으로 보는 경우가 많습니다.
 

2. 권장되는 목표 기준?

아래의 수치는 가이드라인 및 연구마다 차이가 있으므로 실제 목표는 담당 주치의와 협의를 해야 합니다..

LDL-C 목표	Very high risk: <55 mg/dL High risk: <70 mg/dL Moderate risk: <100 mg/dL
non‑HDL‑C	Very high risk(이미 심혈관질환이 있거나 동등 위험): <85mg/dL High risk: <100mg/dL Moderate risk: <130mg/dL
ApoB	Very high risk: ApoB < 65 mg/dL  High risk: ApoB < 80 mg/dL Moderate risk: ApoB < 100 mg/dL
Remnant cholesterol	표준화된 목표 없음. 임상에서 흔히 ‘<30 mg/dL'을 정상 및 주의 기준으로 참고.  고중성지방 환자에서는 더 엄격한 관리 고려.

 

3. 목표 달성을 위한 식이 및 운동 등 생활 관리방법

아래 내용은 약물을 제외한 비약물적 방법으로 잔여 콜레스테롤(remnant cholesterol), non‑HDL‑C, ApoB의 목표에 도달하거나 수치를 개선하는 현실적 방법을 정리한 것입니다. 근거는 최근의 학계 권고와 대규모 무작위시험·체계적 고찰·메타분석 등 고수준 근거( ESC/EAS 2019 지침, 2019 ACC/AHA 예방권고, PREDIMED 등 주요 연구, 메타분석)를 바탕으로 요약했으니 참고해 보세요.
 
1. 체중 관리(감량)
체중(특히 복부내장지방) 감소는 인슐린 감수성 개선하여 VLDL 과다생성을 억제하고, TG, remnant cholesterol 감소 및 ApoB 감소로 이어집니다. 또한 LDL 입자 크기 및 구성의 변화로 non‑HDL‑C 개선합니다.
 
2. 식이 구성 및 질적 변화 주기
기본적으로 정제탄수화물, 첨가당 제한, 포화지방 대체(다불포화/단일불포화지방으로), 식이섬유, 견과류, 생선 섭취로 식단의 변화를 줍니다.
1) 정제탄수화물(설탕음료, 정제빵, 과자) 줄이기: 고탄수화물, 고당 섭취는 간에서 VLDL 합성을 자극해 중성지방(TG), remnant cholesterol 상승을 유발하고 저정제탄수화물(혹은 질 좋은 탄수화물)로 대체하면 중성지방(TG)이TG) 유의하게 감소합니다.
2) 포화지방 대체하기: 포화지방을 다중불포화지방(PUFA)으로 바꾸면 LDL, non‑HDL 감소, ApoB 역시 개선됩니다.
지중해식(올리브유, 견과류, 생선 중심)은 전체 심혈관 위험뿐 아니라 지질 프로필 개선에 대한 연구 근거가 탄탄합니다.
3) 식이섬유(특히 수용성)의 적절한 섭취: 귀리, 콩류, 사과 등 수용성 섬유질은 LDL과 non‑HDL을 낮춥니다.
4) 생선, 오메가‑3(식품 기준): 식사를 통한 등 푸른 생선 섭취 증가는 중성지방(TG) 감소에 기여합니다.
 
3. 운동
유산소 운동, 근력운동 모두 인슐린 감수성을 개선하고 지방산 산화를 촉진하여 VLDL 생산 감소, HDL 상승, TG 감소시키는 효과가 있습니다.
예를 들면, 유산소 운동을 주당 최소 150분 중등도 또는 75분 고강도(또는 동등량의 혼합)로 시행하고,
하루 30–60분씩 주 3~5회를 권장합니다.
근력운동은 주 2회 이상 실시합니다.
HIIT(고강도 인터벌)는 시간 대비 효과적이며 TG, 대사지표 개선에 유리하다는 연구들이 최근 제시되고 있습니다.
 
4. 음주, 흡연, 수면, 스트레스 관리
1) 음주: 과음은 TG를 상승시킵니다. 절주(여성 ≤1잔/일, 남성 ≤2잔/일 권장)로 TG·remnant cholesterol을개선할 수 있습니다.
2) 흡연: 금연은 전반적 심혈관 위험과 염증을 낮추며 장기적으로 지질 이상(특히 ApoB 관련 위험)을 개선합니다.
3) 수면, 스트레스: 수면부족 및 만성 스트레스는 대사 불균형, 인슐린 저항성을 악화시켜 TG 상승에 기여합니다.
 수면 위생 및 스트레스 관리(인지행동치료, 명상 등)는 보조적인 이득이 있습니다.
 
5. 2차적인 원인 교정 하기
고중성지방, 잔여 콜레스테롤(remnant cholesterol) 상승의 흔한 원인에는 조절되지 않는 당뇨병, 갑상선저하증, 신증후군, 고알코올 섭취, 일부 약물(베타차단제, 이뇨제, 글루코코르티코이드 등)이 포함됩니다.
표준화된 진단 검사(혈당, HbA1c, TSH, 신장기능, 단백뇨 등)를 시행하고 해당 원인을 치료하면 remnant cholesterol, non‑HDL 수치를 개선할 수 있습니다.
 
6. 주의할 점: 고위험 및 응급상황
중성지방(TG)이(>500 mg/dL) 췌장염 위험이 있는 경우 비약물적 응급조치(금식, IV 수액 등)와 함께 중성지방 강화제를 병행하여 사용합니다.
중증 비만에서의 체중감량 약물 요법이나 수술은 장기적으로 remnant cholesterol, ApoB, non‑HDL 개선에 매우 효과적이며, 적응증이 되면 전문의와 상담을 권합니다.

4. 생활 관리로 목표 미달 시 고려할   있는 약물 옵션

가장 기본 전제는 먼저 생활습관 조절에 중점을 두는 것입니다.(체중감량, 지중해식, 저정제탄수화물, 규칙적 운동, 금주, 금연 등)

약물 치료 우선순위	1차 약물: 고강도 스타틴 2차 추가: Ezetimibe 10 mg 3차 고려: PCSK9 억제제 (evolocumab, alirocumab)
특수 상황	스타틴 불내성: Bempedoic acid 180 mg 고중성지방: Icosapent ethyl 4 g/day 유전성 질환: Inclisiran, APOC3 억제제

 
    <주요 부작용 고려사항>

• PCSK9 억제제: 주사 부위 반응, 드물게 독감유사증상
• Bempedoic acid: 통풍, 담석증, 고요산혈증 위험 증가
• Icosapent ethyl: 심방세동, 경미한 출혈 위험 증가
• Niacin: 당뇨 조절 악화, 위장관 부작용, 감염 위험으로 사용 제한적

1. LDL‑C / non‑HDL‑C / ApoB 개선을 위한 약물

1) 스타틴 (statin) — 1차 약제	효과: LDL‑C와 non‑HDL‑C, ApoB 유의 감소(심혈관 사건 위험 감소 근거 풍부) 주요 부작용: 간효소 상승(간기능 검사 모니터), 근육통·근염(심한 경우 횡문근융해증 드묾), 약물 상호작용(CYP3A4 매체 약물과의 상호작용, 아토르바스타틴 주의) 모니터링: 기저 간수치, 증상시 CK(크레아틴키나아제) 검사
2) 에제티미브 (ezetimibe)    (스타틴으로 불충분 시 병용)	효과: 추가 LDL‑C 약 15–20% 추가감소, non‑HDL·ApoB에도 기여 부작용: 흔하지 않음(소화기 증상), 간수치 모니터 권장(특히 스타틴 병용시)
3) PCSK9 억제제    (monoclonal antibodies),    고위험군 목표미달 시	용법: Evolocumab: 140 mg 피하 2주마다 또는 420 mg 피하 월 1회(프리필드)          Alirocumab: 보통 75 mg 피하 2주마다(필요 시 150 mg으로 증량) 효과: LDL‑C·ApoB 강력 감소, 주요 임상시험에서 추가적 사건 감소(FOURIER, ODYSSEY) 부작용: 주사 부위 반응, 드물게 독감유사증상; 장기 안전성 양호
4) Inclisiran (PCSK9 siRNA)     (반감기가 긴 주사형)	용법: 284 mg(일부 지역 표기 300 mg 등) 피하, 초기 0·90일 투여 후 6개월마다 유지 효과: LDL‑C·ApoB 감소, 주기적 투여로 편의성 우수 부작용: 주사 부위 반응
5) Bempedoic acid   (스타틴 내약성 문제시 또는 추가 사용 고려)	용량: 180 mg 하루 1회(경구)   효과: LDL‑C 감소, 일부 대규모 결과 연구(CLEAR Outcomes등)에서 심혈관 사건 감소 보고 부작용: 고요산혈증·통풍 악화 가능성, 근골격계 증상, 간수치 변화 가능성 주의: 통풍 병력 확인, 요산 모니터링 고려

 
 

2. 고중성지방(remnant) / non‑HDL‑C 잔여위험에 초점

1) 고순도 EPA     (Icosapent ethyl)     (REDUCE‑IT 근거)	용량: 2 g 경구 2회/일(총 4 g/day)   대상: 고중성지방(예: TG 150–500 mg/dL)·고위험 환자에서 스타틴 병용 시 심혈관 사건 감소 근거 부작용: 위장장애, 출혈위험 약간 증가(항응고제 병용 시 주의), 심방세동(증가 신호 일부 보고) 주의: 순수 EPA 제형(ETHyl ester) 사용이 REDUCE‑IT 근거와 일치
2) 피브레이트 (fibrate)	페노피브레이트 145–160 mg 하루 1회(제품별 표기 상이), 겜피브로질 600 mg 하루 2회. 효과: TG·remnant cholesterol 감소, HDL 상승 부작용: 간효소 상승, 담석 위험, 근병증 위험(특히 겜피브로질+스타틴 병용 시 ↑),               겜피브로질은 스타틴과 병용 시 근독성 위험 증가하므로 페노피브레이트 선호 임상 결과: 전체 무작위대조시험에서는 전체 환자군에서의 심혈관 사건 감소는 일관되지 않음. 고중성지방(TG), 저HDL 아형에서 혜택 가능성 있음.
3) 니아신 (niacin)	효과: TG, LDL, HDL에 영향 있으나 최근의 대규모 연구에서 추가적인 심혈관 사건 감소 불확실 및 부작용(홍조, 혈당악화, 간독성, 통풍 유발)으로 일차치료로 권장되지 않음.
4) APOC3 / ANGPTL3 표적 치료(신약군): 고도중성지방/유전성 질환에 적용	Volanesorsen (APOC3 antisense oligonucleotide): 주사제로 TG, remnant cholesterol 대폭 저하, 그러나 혈소판 감소(중대한 부작용)로 사용과 모니터링 제약. Evincumab (ANGPTL3 항체): 유전성 고콜레스테롤혈증(특히 동형접합성 FH)에서 LDL, TG 감소, 정맥주입용. 현황: 임상시험 단계로 특정 적응증에 한정된 사용; 향후 결과에 따라 확장 가능성이 있음.

 

3. 심각한 고중성지방(>500 mg/dL):  췌장염 예방을 고려해야 합니다.

초기 대응: 격렬한 식이제한, IV 치료(급성시), 피브레이트·고용량 오메가‑3 등으로 TG 신속감소 시도
장기: 생활요법 + 약물(피브레이트, 오메가‑3, APOC3 억제제 고려)
 

5. 모니터링 권장(일반적)

1) 치료 전에 지질 프로필(총콜레스테롤, LDL, HDL, TG), ApoB(필요시),필요 시), 간기능, 신기능, 기저 약물, 기저질환을 확인합니다.
2) 스타틴 시작 또는 증량 시에는 4~12주 후 지질 재검 및 증상 모니터링을 하고, 이상이 없으면 3~12개월 간격으로 추적관찰 합니다.
3) 피브레이트 사용 시: 신장기능과 담낭증상을 체크합니다.
4) PCSK9, 신약 투여 시: 주사 부작용 등을 확인하고, 정기적인 지질검사를 시행합니다.

6. 마무리 

non‑HDL‑C는 임상 및 가이드라인 상 1차 보조 목표로 유용합니다. 계산이 쉽고 비공복 표본에서도 안정적이어서 스크리닝 및 목표 설정에 현실적인 장점이 있습니다. 
ApoB는 입자수(Particle number)를 직접 반영하므로 정밀한 위험 평가에 유리합니다. 특히 LDL‑C와 수치가 어긋나는 상황, 대사증후군, 당뇨, 고중성지방 환자, 매우 고위험군에서는 ApoB가 사건 예측과 목표 설정에 더 나은 지표가 될 수 있습니다.
Remnant cholesterol(잔여 콜레스테롤)은 고중성지방 상태에서 특히 의미가 큽니다. 동맥벽 침투성과 프로염증성 성향이 강한 remnant 입자는 ‘잔여 위험(residual risk)’의 중요한 병태생리적 근거가 됩니다.
임상적으로는 non‑HDL‑C 또는 ApoB가 먼저이고, 다음과 같은 상황에서 remnant cholesterol을 별도로 평가 및 관리하는 것이 합리적입니다.
마지막으로 , non‑HDL‑C는 현실적 1차 보조 지표, ApoB는 입자수 기반의 정밀 지표, remnant cholesterol은 고중성지방, 잔여 위험을 설명하는 보조적이며 병태생리적으로 중요한 지표로 각각 역할이 다르므로 환자 프로파일에 따라 우선순위를 두고 병행 평가 및 치료를 하는 것이 최선입니다.
 
긴 글을 읽어 주셔서 감사합니다.